O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB

REVALIDA 2021 - QUESTÃO 04
“O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estruturação da funcionalidade de Prontuário Eletrônico do Cidadão. Esse modelo ajuda na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP para registro das notas de evolução clínica” (Ministério da Saúde, 2020).

O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), instituído por meio da Portaria GM/MS n. 1.412, de 10 de julho de 2013, é operacionalizado através da Estratégia e-SUS AB para sua operacionalização. 

Considerando o caso clínico que se segue e a Estratégia e-SUS AB, responda aos itens solicitados. Um homem de 33 anos de idade, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família, com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil. Os sinais vitais são medidos no consultório: pressão arterial = 122 x 78 mmHg; frequência cardíaca = 86 bpm; temperatura axilar = 36,2 ºC; frequência respiratória = 16 irpm. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa.

Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e família. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou 2 doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra qual imunizante. Exame físico sem alterações. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que, nesse momento, a dor está bem melhor.

O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional? Secundária? Migrânea? Prescreve ansiolítico e discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “não durar mais que 5 minutos na hora H”. O médico marca uma nova consulta em 30 dias para tratar dos problemas sexuais de João. 

A partir da situação apresentada, responda às questões a seguir. 

- Indique e descreva 3 objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB. (valor: 3,0 pontos) 

- Faça o registro do atendimento realizado, utilizando o método SOAP – Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano – transcrevendo ou sintetizando o caso acima e os atribua aos respectivos campos do método, tal qual deverá ser registrado no prontuário eletrônico do paciente. (valor: 5,0 pontos) 

- Com relação à Avaliação e Plano desse atendimento, indique 2 outros problemas que estão presentes nesse caso clínico e cite como o médico poderia abordar esses problemas. (valor: 2,0 pontos) 

QUESTÃO ANTERIOR:

PADRÃO DE RESPOSTA:
Item A – Indique e descreva três objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB (3,0 pontos). 

Comando para correção:
- Cada objetivo corretamente citado, atribuir 0,5 pontos (máximo 1,5)
- Cada objetivo corretamente descrito, atribuir 0,5 pontos (máximo 1,5)

São objetivos da Estratégia e-SUS AB:

1. Individualizar o registro: registro individualizado das informações em saúde, para o acompanhamento dos atendimentos aos cidadãos;

2. Integrar a informação: integração dos diversos sistemas de informação oficiais existentes na AB, a partir do modelo de informação;

3. Reduzir o retrabalho na coleta de dados: reduzir a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/sistemas) ao mesmo tempo;

4. Informatizar as unidades: desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplem os processos de trabalho da AB, com recomendações de boas práticas e o estímulo à informatização dos serviços de saúde;

5. Gestão do cuidado: introdução de novas tecnologias para otimizar o trabalho dos profissionais na perspectiva de realizar a gestão do cuidado

6. Coordenação do cuidado: a qualificação do uso da informação na gestão e no cuidado em saúde na perspectiva de integração dos serviços de saúde.

Para cada objetivo descrito corretamente - 12,5% do valor do item.

Item B – Aplique o método SOAP para o paciente, indicando que aspectos se referem a cada etapa do método (4,0 pontos).

S (subjetivo):

Itens:

1. Identificação: João, 33 anos, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família,

2. com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil.

3. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa.

4. Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e familiar.

5. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios.

6. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou duas doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra o imunizante.

7. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que neste momento a dor está bem melhor.

8. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “durar mais que cinco minutos na hora H”. 

O (objetivo):

Itens:

- SSVV: Pressão arterial=122 X 78 mmhg, Frequência Cardíaca de 86 batimentos por minuto, Temperatura Axilar de 36,2° C, Frequência Respiratória de 16 incursões por minuto. 
- Exame físico sem alterações

A (avaliação):

Itens:
- O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional? Secundária? Migrânea?

P (plano):

Itens:
- Prescreve ansiolítico

- Discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente. 

- Retorno agendado.

Comando para correção:

B.1. Subjetivo
- Adequado (1,0 pontos): pelo menos 04 itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente

- Parcialmente Adequado (0,5 pontos): pelo menos 03 itens corretamente registrado neste componente e no máximo 01 item incorretamente registrado neste componente

- Inadequado (0,0 pontos): menos que 03 itens corretamente registrado neste componente e/ou 02 itens incorretamente registrado neste componente

B.2. Objetivo

- Adequado (1,0 pontos): 02 itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente

- Parcialmente Adequado (0,5 pontos): apenas 01 item corretamente registrado neste componente e no máximo 01 item incorretamente registrado neste componente

- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente registrado neste componente ou mais de 01 item incorretamente registrado neste componente

B.3. Avaliação

- Adequado (1,0 pontos): 01 item corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente

- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente registrado neste componente ou 01 item incorretamente registrado neste componente

B.4. Plano

- Adequado (1,0 pontos): 02 ou mais itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente

- Parcialmente Adequado (0,5 pontos): apenas 01 item corretamente registrado neste componente e no máximo 01 item incorretamente registrado neste componente

- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente registrado neste componente ou mais de 01 item incorretamente registrado neste componente

Item C – Com relação à Avaliação e Plano deste atendimento, indique dois outros problemas que estão presentes neste caso clínico, e cite como o médico poderia abordar estes problemas. (3,0 pontos)

- Demanda oculta de disfunção sexual (ejaculação precoce, provável): abordar o componente psicológico do distúrbio sexual, com medidas de apoio para diminuição da ansiedade; avaliar possibilidade de tratamento medicamentoso com psicotrópico (antidepressivos); Propor consulta conjunta com a esposa, para abordagem familiar

- Estresse no trabalho: abordar a relação com o trabalho; avaliar como o trabalho influencia na condição atual do paciente; mensurar como o atual quadro clínico influencia na capacidade laboral do paciente; buscar compreender qual a função desempenhada. 

- Sinal da maçaneta: uso de técnicas de comunicação clínica para prevenção de demanda aditiva (abrir a consulta com pergunta aberta; antes de seguir para a parte objetiva da consulta, perguntar por demandas adicionais; elencar o(s) motivo(s) da consulta. 

- Transtorno de Ansiedade/Sensação de Ansiedade: avaliar o quadro de ansiedade; estabelecer de presente um transtorno ansioso ou se é sintoma de um outro quadro clínico; uso da ferramenta “SIFE” do Método Clínico Centrado na Pessoa para a abordagem da experiência da doença do paciente; 

- Adequado (3,0 pontos): Elenca dois problemas e cita corretamente como abordá-los com ao menos uma abordagem dentre as mencionadas.
- Parcialmente Adequado (1,0 pontos): Elenca apenas um problema e cita corretamente como abordá-lo com ao menos uma abordagem dentre as mencionadas.
- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente citado.

Referência bibliográfica:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. e-SUS Atenção Básica : Manual do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC – Versão 3.2 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Secretaria-Executiva. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.Tratado de medicina de familia e comunidade [recurso eletrônico] : princípios, formação e prática/ Organizadores, Gustavo Gusso, José Mauro Ceratti Lopes. - Dados eletrônicos. 

- Porto Alegre : Artmed, 2012. 2v. Editado também como livro impresso em 2012. ISBN 978-85-363-2797-6 (obra compl.). - ISBN 978-85- 363-2798-3 (v. 1). - ISBN978-85-363-2799-0 (v. 2) 1. Medicina de família e comunidade. 1. Gusso, Gustavo. II. Lopes, José Mauro Ceratti.

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cecierj,64,questão cederj,128,questão cesgranrio,72,questão cespe,124,questão ciências da computação,29,questão comercio exterior,27,questão computação,136,questão comunicação social,24,questão construção de edifícios,27,questão coronavirus,25,questão crespe,659,questão da aocp,50,questão da cebraspe,60,questão da espcex,300,questão da famema,441,questão da fasa,102,questão da fatec,558,questão da fau,96,questão da fcc,340,questão da fgv,644,questão da fuvest,411,questão da oab,3024,questão da obmep,164,questão da puc-pr,103,questão da puc-sp,243,questão da santa casa,300,questão da uece,638,questão da ueg,270,questão da uel,385,questão da uemg,115,questão da uerj,140,questão da unesp,695,questão da unicamp,547,questão da unicentro,155,questão da uniceub,108,questão da unifesp,785,questão da unioeste,80,questão da unirg,179,questão da usp,677,questão de administração,124,questão de administração financeira,6,questão de administração orçamentária,6,questão de administração pública,30,questão de agronomia,111,questão de anatomia,20,questão de arte,70,questão de auditoria,25,questão de biblioteconomia,39,questão de biologia,1079,questão de biomedicina,164,questão de ciências,700,questão de ciências contábeis,78,questão de ciências da saúde,20,questão de ciências econômicas,80,questão de ciências sociais,51,questão de concurso,4230,questão de conhecimento geral,5,questão de contabilidade,236,questão de criminologia,5,questão de defesa do consumidor,10,questão de design,59,questão de design de moda,53,questão de dietética,40,questão de direito,2733,questão de direito administrativo,230,questão de direito ambiental,18,questão de direito civil,176,questão de direito constitucional,225,questão de direito da pessoa com deficiência,3,questão de direito do trabalho,125,questão de direito eleitoral,5,questão de direito empresarial,126,questão de direito financeiro,28,questão de direito penal,174,questão de direito penal militar,6,questão de direito 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legal,15,questão de medicina veterinária,130,questão de música,5,questão de necropsia,20,questão de nutrição,180,questão de odontologia,127,questão de português,3318,questão de processo legislativo,5,questão de processos gerenciais,47,questão de psicologia,234,questão de química,1194,questão de raciocínio lógico,110,questão de relações internacionais,51,questão de saúde pública,25,questão de secretariado executivo,80,questão de segurança pública,5,questão de serviço social,55,questão de sociologia,159,questão de teatro,48,questão de tecnologia em análise e desenvolvimentos,24,questão de tecnologia em redes de computadores,27,questão de terapia ocupacional,128,questão de turismo,83,questão de vestibular,18412,questão design de interiores,26,questão design gráfico,25,questão detran,96,questão do cefetmg,988,questão do cfc,344,questão do enade,4022,questão do encceja,900,questão do enem,2440,questão do iff,53,questão do ime,40,questão do ita,315,questão do liceu piauiense,30,questão do mackenzie,391,questão do revalida,405,questão engenharia,55,questão engenharia ambiental,27,questão engenharia civil,27,questão engenharia de alimentos,27,questão engenharia de controle e automacao,27,questão engenharia eletrica,27,questão engenharia florestal,27,questão engenharia mecânica,27,questão engenharia quimica,27,questão espm,239,questão faculdade dinamica,108,questão fadip,54,questão fagoc,50,questão famerp,700,questão faseh,60,questão fdsbc,100,questão fei,210,questão fiscal,40,questão fmabc,80,questão fmo,90,questão funcern,240,questão fundatec,49,questão gastronomia,26,questão gestao comercial,26,questão gestão de qualidade,27,questão gestão pública,26,questão iave,60,questão ibade,107,questão idib,40,questão ieses,100,questão ifce,90,questão ifmg,126,questão ifmt,110,questão ifpi,295,questão ifsul,357,questão ifto,361,questão italiano,8,questão jornalismo,131,questão letras,65,questão lógica,5,questão logística,27,questão multidisciplinar,35,questão nucepe,46,questão obras e postura,28,questão pedagogia,67,questão processo do trabalho,10,questão processo tributario,15,questão publicidade e propaganda,27,questão pucgo,126,questão pucrj,70,questão radiologia,52,questão servico social,75,questão slmandic,70,questão técnico agrícola,15,questão tecnologia agronegocio,26,questão tecnologia em alimentos,27,questão tecnologia em manutenção industrial,27,questão tecnologia em saneamento ambiental,25,questão tecnologia estética e cosmetica,27,questão tecnologia gestao ambiental,27,questão tecnologia gestao hospitalar,27,questão tecnologia seguranca do trabalho,27,questão teologia,27,questão ucb,106,questão udesc,106,questão uem,186,questão uema,193,questão uepg,69,questão uespi,127,questão ufpe,50,questão ufpr,30,questão ufsc,116,questão unemat,77,questão unichristus,253,questão unifaminas,54,questão unifenas,330,questão unifil,29,questão unifor,258,questão unimontes,3,questão uninassau,90,questão unioeste,81,questão unitins,52,questão upe,588,questão urologia,15,questão web design,40,questão zootecnia,69,questões,35384,quimica,64,raciocínio lógico,7,radiologia,4,redacao,144,Reflexão In Texto,8,relações internacionais,3,religiao,4,resumo,5,revalida,5,rhinsight,8,santacasa,90,saude publica,1,secretariado executivo,4,seguranca do trabalho,1,serviço social,7,sesc,1,sexto ano,1,silabas,18,simulado,2,sisu,2,slmandic,2,sociologia,13,teatro,2,técnico agrícola,1,tecnologia em agroindustria,1,tecnologia em agronegocio,2,tecnologia em alimentos,1,teologia,1,terapia ocupacional,4,textos,45,textos 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O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB
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